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Ética ao final da vida e morte digna

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Sumário: 1. Introdução. 2. Autonomia da vontade. 2.1 O que entendemos por autonomia da vontade. 2.2 Capacidade civil e autonomia da vontade. 2.3 Disposições legislativas. 3. Ética Médica e respeito à autonomia da vontade e relação médico-paciente. 3.1 Morte Digna ou Testamento Vital e autonomia da vontade. 4. Respeito ao Princípio da Dignidade Humana. 5. Morte Digna e Eutanásia. 5.1 Aspectos legais. 6. Conclusões.

1. Introdução

Sem sombra de dúvidas que estamos diante um tema de grande relevância para o mundo jurídico, acarretando reflexos em nosso cotidiano, notadamente no que se refere aos limites para atuação médica e sua relação com o respeito à autonomia da vontade conferida legalmente ao paciente.

Surgem inúmeras questões acerca desse assunto e não nos incumbe responder a todos os questionamentos, mas vamos tentar estabelecer algumas linhas acerca dos seguintes questionamentos.

Até que ponto o paciente possui autonomia para decidir o fim de sua vida? O médico, por sua vez, pode adotar procedimentos cirúrgicos, experimentais ou comprovadamente testados para prolongar a vida do paciente sem o seu prévio consentimento? A família deve participar desse processo final ou a decisão cabe unicamente ao indivíduo? O paciente tem direito de se negar a tratamento médico visando restabelecer, manter ou prolongar sua vida? Afinal dispomos ou não do nosso corpo?

Nosso principal enfoque, para tentar trazer ao leitor, em rápidas letras, os limites traçados pelo legislador, derivados da autonomia da vontade, fundam-se na análise da recente Lei Argentina nº 26.742, fazendo uma pequena incursão na Resolução nº 1995, oriunda do Conselho Federal de Medicina Brasileiro, visto que em nosso país não temos leis regulamentando a matéria.

Também trataremos das principais diferenças existentes entre eutanásia e morte digna, utilizando como parâmetros os diplomas legais dantes citados.

2. Autonomia da vontade

2.1 – O que entendemos como autonomia da vontade

Como intérprete legislativo e não legislador positivo, não nos incumbe trazer o exato conceito do que é autonomia da vontade, mas tão somente tentar estabelecer critérios objetivos para que cheguemos a uma ideia a respeito do assunto.

A autonomia da vontade poderia ser entendida como qualquer manifestação da pessoa, e no caso específico do nosso enfoque, do paciente, seja verbal, ou escrita, acerca de se submeter a determinada intervenção médica, seja ela cirúrgica, terapêutica, experimental, comprovada, com base científica ou não.

Acerca do assunto, nos valemos das preciosas lições do Doutor Roberto Andorno, que descreve com clareza o significado do termo autonomia da vontade em sua obra, “Bioética e dignidad de la persona”:

“En aquellos supuestos en los que el destinatario de la práctica biomédica es mayor de edad y posee pleno discernimiento entra en juego un criterio adicional en la toma de decisiones: el principio de autonomía. Este imperativo exige el respeto de la capacidad de autodeterminación de pacientes y sujetos de investigación, que deben tener el derecho de decidir por sí mismos si aceptan o rechazan un determinado tratamiento o investigación, después de haber sido debidamente informados acerca de su naturaleza, objetivos, ventajas y riesgos.” (obra citada, pg. 42).

Conclui-se que a autonomia da vontade reclama dois requisitos essenciais, qua sejam: Maioridade civil e discernimento.

2.2 – Capacidade civil e autonomia da vontade

Quando trazemos à baila a maioridade civil e o discernimento humano já estamos nos referido a própria capacidade civil do indivíduo, podendo se aquela plena ou limitada, a depender do próprio estado físico e mental do cidadão.

Desta feita, a capacidade civil plena é aquela onde podemos aferir de imediato que o indivíduo dispõe de suas faculdades intelectuais para usar, gozar e dispor de seus bens, ou seja, estabelecer os limites de sua atuação como pessoa, notadamente no que se refere à realização de negócios ou prática de atos jurídicos.

Assim, nos termos da Lei Argentina nº 26.742, nos afeiçoa como verdadeira a afirmação de que o indivíduo somente posse exercer plenamente sua autonomia da vontade se aquele também detém plena capacidade civil, na prática dos atos.

2.3 – Disposições legislativas

Os dispositivos legais reguladores da autonomia da vontade do paciente, atinente ao tratamento médico encontram-se redigidos na Lei Federal Argentina nº 26.742.

ARTICULO 1º — Modifícase el inciso e) del artículo 2° de la Ley 26.529 —Derechos del paciente en su relación con los profesionales e instituciones de la salud— el que quedará redactado de la siguiente manera:

e) Autonomía de la voluntad. El paciente tiene derecho a aceptar o rechazar determinadas terapias o procedimientos médicos o biológicos, con o sin expresión de causa, como así también a revocar posteriormente su manifestación de la voluntad.

Los niños, niñas y adolescentes tienen derecho a intervenir en los términos de la Ley 26.061 a los fines de la toma de decisión sobre terapias o procedimientos médicos o biológicos que involucren su vida o salud.

En el marco de esta potestad, el paciente que presente una enfermedad irreversible, incurable o se encuentre en estadio terminal, o haya sufrido lesiones que lo coloquen en igual situación, informado en forma fehaciente, tiene el derecho a manifestar su voluntad en cuanto al rechazo de procedimientos quirúrgicos, de reanimación artificial o al retiro de medidas de soporte vital cuando sean extraordinarias o desproporcionadas en relación con la perspectiva de mejoría, o produzcan un sufrimiento desmesurado. También podrá rechazar procedimientos de hidratación o alimentación cuando los mismos produzcan como único efecto la prolongación en el tiempo de ese estadio terminal irreversible o incurable.

En todos los casos la negativa o el rechazo de los procedimientos mencionados no significará la interrupción de aquellas medidas y acciones para el adecuado control y alivio del sufrimiento del paciente.

ARTICULO 5º — Modifíquese el artículo 10 de la Ley 26.529 —Derechos del paciente en su relación con los profesionales e instituciones de la salud— el que quedará redactado de la siguiente manera:

Artículo 10: Revocabilidad. La decisión del paciente, en cuanto a consentir o rechazar los tratamientos indicados, puede ser revocada. El profesional actuante debe acatar tal decisión, y dejar expresa constancia de ello en la historia clínica, adoptando para el caso todas las formalidades que resulten menester a los fines de acreditar fehacientemente tal manifestación de voluntad, y que la misma fue adoptada en conocimiento de los riesgos previsibles que la decisión implica.

Las personas mencionadas en el artículo 21 de la Ley 24.193 podrán revocar su anterior decisión con los requisitos y en el orden de prelación allí establecido.

Sin perjuicio de la aplicación del párrafo anterior, deberá garantizarse que el paciente, en la medida de sus posibilidades, participe en la toma de decisiones a lo largo del proceso sanitario.

ARTICULO 6º — Modifíquese el artículo 11 de la Ley 26.529 —Derechos del paciente en su relación con los profesionales e instituciones de la salud — el que quedará redactado de la siguiente manera:

Artículo 11: Directivas anticipadas. Toda persona capaz mayor de edad puede disponer directivas anticipadas sobre su salud, pudiendo consentir o rechazar determinados tratamientos médicos, preventivos o paliativos, y decisiones relativas a su salud. Las directivas deberán ser aceptadas por el médico a cargo, salvo las que impliquen desarrollar prácticas eutanásicas, las que se tendrán como inexistentes. La declaración de voluntad deberá formalizarse por escrito ante escribano público o juzgados de primera instancia, para lo cual se requerirá de la presencia de dos (2) testigos. Dicha declaración podrá ser revocada en todo momento por quien la manifestó.

Por sua vez a resolução nº 1.995/2012, oriunda do Conselho Federal de Medicina Brasileiro, assim dispõe:

Art. 2º. Nas decisões sobre cuidados e tratamentos de pacientes que se encontram incapazes de comunicar-se, ou de expressar de maneira livre e independente suas vontades, o médico levará em consideração suas diretivas antecipadas de vontade.

§ 1º – Caso o paciente tenha designado um representante para tal fim, suas informações serão levadas em consideração pelo médico.

§ 2º – O médico deixará de levar em consideração as diretivas antecipadas de vontade do paciente ou representante que, em sua análise, estiverem em desacordo com os preceitos ditados pelo Código de Ética Médica.

§ 3º – As diretivas antecipadas do paciente prevalecerão sobre qualquer outro parecer não médico, inclusive sobre os desejos dos familiares.

§ 4º – O médico registrará, no prontuário, as diretivas antecipadas de vontade que lhes foram diretamente comunicadas pelo paciente.

§ 5º – Não sendo conhecidas as diretivas antecipadas de vontade do paciente, nem havendo representante designado, familiares disponíveis ou falta de consenso entre estes, o médico recorrerá ao Comitê de Bioética da instituição, caso exista, ou, na falta deste, à Comissão de Ética Médica do hospital ou ao Conselho Regional e Federal de Medicina para fundamentar sua decisão sobre conflitos éticos, quando entender esta medida necessária e conveniente.

3 – Ética Médica e respeito à autonomia da vontade e relação médico-paciente

A ética médica, de outro turno, não pode ficar somente ao alvedrio da análise do próprio profissional que ali milita, mesmo porque pode estar sujeito a pressões do paciente, da família, da sociedade, de suas convicções religiosas, etc.

Carece, todavia, de regulamentação legislativa para a correta adoção dos procedimentos terapêuticos e procedimentos cirúrgicos aos quais deve se submeter o paciente durante o tratamento.

Procurando iluminar o caminho do profissional médico e mitigar os conflitos de sua atuação com o respeito à autonomia da vontade do paciente, o legislador estabeleceu critérios, que uma vez observados, isentam o médico de responsabilidade civil, conforme trataremos um pouco mais adiante.

3. 1 – Morte Digna ou Testamento Vital e autonomia da vontade

Muitos artigos e estudos têm tentado elucidar as principais questões que norteiam o dilema eutanásia e morte digna, com contribuições notáveis para esclarecimentos de perguntas e apontamentos de soluções.

Sobre esse assunto, matéria jornalística foi produzida e publicada na revista veja, periódico de circulação semanal em todo o território brasileiro, com opiniões preciosas de renomados médicos, como a geriatra, Drª. Ana Cláudia Arantes; Cardiologista, Dr. Roberto Kalil; Cirurgião, Dr. Ben-Hur Ferraz Neto; Oncologista, Dr. Andrey Soares; Oncologista, Dr. Bernardo Garicochea e testemunhos de pacientes. Trago à colação trechos da reportagem.

“O que hoje é fútil amanhã pode ser a cura. Um dos pontos mais decisivos do meu testamento vital seria o direito de revisá-lo constantemente. A medicina avança muito rapidamente. O que agora é considerado uma terapia fútil amanhã pode ser a cura de uma doença. Além disso, certamente não serei a mesma pessoa daqui a dez, vinte ou trinta anos. A vida muda em todos os seus aspectos com o passar dos anos. Quem disse que não vou querer ficar preso a uma máquina para ver meu neto nascer? E, caso, e u não possa me expressar e haja qualquer dúvida entre as minhas diretrizes como paciente e as determinações de meu médico, as dele devem prevalecer.” Roberto Kalil.

“É vital ter um médico de confiança. Meu testamento vital deverá conter uma única informação: o nome do meu médico de confiança. Ele será a pessoa mais indicada para tomar decisões sobre minha vida e minha morte. Meu médico não permitirá que eu sinta dor e que eu sofra por semanas se isso não me oferecer uma condição digna de sobrevida. Caso não seja possível tê-lo ao meu lado, eu vetaria qualquer medida exagerada de tratamento no fim da minha vida. A passagem da morte tem de ser da forma mais digna e confortável possível.” Ben-Hur Ferraz Neto.

“Não quero nada de maneira sofrida. Não quero ser submetido a nenhuma medida invasiva no fim da minha vida. Se precisar ir para uma UTI para ser entubado, por exemplo, prefiro ficar sedado. Também não quero ser alimentado e hidratado, caso tais procedimentos sirvam apenas para postergar minha morte, de maneira sofrida. Além de conviver com a morte com frequência devido a minha especialidade, perdi minha mãe para uma doença que a fez sofrer por um longo período. Optamos, eu e minha família, por não submetê-la a terapias invasivas e desnecessárias. Minha mãe morreu no quarto, sedada, em paz.” Andrey Soares.

“Pelo respeito às finanças da família. Eu pediria para não ser submetido a procedimentos que privassem minha família da qualidade de vida. O documento, no entanto, teria de deixar claro que posso mudar de ideia a qualquer momento. Afinal, o conceito de qualidade3 de vida muda muito com a proximidade da morte. Outro ponto crucial: nenhum tratamento deverá comprometer a vida financeira da minha família. Há medicamentos oncológicos caríssimos usados sobretudo nas fases finais da doença cujo custo por seus meses de tratamento chega ao valor de um bom apartamento.” Bernardo Garicochea.

“Tenho o documento em meu prontuário. Fiz meu testamento vital há dois anos. Tomei essa decisão depois de ter perdido meus pais e meu marido vítimas de doenças que exigiram cuidados médicos por longos períodos – acompanhei o sofrimento de cada um deles de perto. Eu sabia que se sentiriam mais acolhidos em casa. Por isso, optei por interná-los somente quando se tornou realmente inviável cuidar deles fora do hospital. Estabeleci as escolhas para o fim da minha vida com a ajuda de minha médica de confiança. Hoje, o documento está no prontuário. E isso me deixa tranquila.” Sônia Maria Simão Leite, química.

“Desejo ter a morte tranquila da minha mãe. Minha mãe morreu das complicações do Alzheimer, em 2008. Nos últimos meses de vida, seu organismo estava muito comprometido. Ela não conseguia mais responder por si, vivia em outro mundo. Já estava internada quando o médico me comunicou que teria de usar sonda gástrica, pois ela não queria mais comer nem tomar remédios. Eu sabia que não seria a solução do problema. Recusei por ela. Não foi fácil. Alguns médicos concordaram comigo. Estou segura do que fiz. Minha mãe ainda viveu por mais três meses. Recentemente, fiz meu próprio testamento vital, só que verbalmente. Desejo ter a morte da minha mãe.” Anete Kurzweil Salhado, empresária.

Casos notórios como a da ex-primeira-dama americana Jacqueline Kennedy, demonstram o desejo das pessoas em decidir seu fim de maneira que não lhes cause dor e sofrimento, ou que sejam minorados, respeitando assim a autonomia da vontade do indivíduo ao escolher a maneira como viverá seus últimos dias. O relato ora transcrito é oriundo de John Kennedy Jr.

“Minha mãe morreu rodeada por amigos, familiares, livros e todas as coisas e pessoas que ela amava. Ela fez isso a sua própria maneira, seguindo as próprias vontades, e nós nos sentimos com sorte por isso.”

O médico, por sua vez, conforme os relatos transcritos, não se sente confortável em estabelecer tratamentos ou impor medicamentos sem o prévio consentimento do paciente, incumbindo àquele esclarecer os efeitos, vantagens e desvantagens de determinadas terapias com a adoção deste ou daquele fármaco, mas nunca atropelar a vontade do paciente sob seus cuidados.

A família possui importante papel na escolha do paciente, após a devida orientação médica, cabendo-lhe buscar as medidas necessárias à recuperação do seu ente querido, sem contudo impor-lhe dor ou sofrimento com a adoção de técnicas ou procedimentos médicos que apenas prolonguem a vida, sem o prévio consentimento de seu titular.

4. Respeito ao Princípio da Dignidade Humana

Como meio para estabelecer o respeito à dignidade humana, trazemos a colação as valiosas lições do professor Eduardo Tinant, quando conceitua e explica o que vem a ser dignidade humana, em seu artigo “Reflexiones sobre La ley da muerte digna”.

Pontua o conceituado filósofo-jurista:

“Tratándose de la dignidad de la persona al final de la vida, la preocupación moral no puede centrarse únicamente en la mera subsistencia biológica. Por ser humana, la vida ha de ser reconocida en toda su dignidad. Los principios de respeto, conservación e inviolabilidad de la vida, primordiales, deben conjugarse a la luz de otros principios que demandan asimismo, como telón de fondo, el respeto de la dignidad y la integridad de la persona enferma y, llegado el caso, una serena aceptación de la finitud de la condición humana. (11) No es lo mismo hablar de enfermedad, dolor y sufrimiento, y hacerlo de la persona enferma que sufre o siente dolor; sólo ésta es real; lo otro son “construcciones conceptuales, operativas y pragmáticas, de naturaleza relativa y no sustantiva”. (12) Por cuya razón, en el ámbito de la ética y el derecho y con relación a la toma de decisiones al final de la vida, (13) se vulnera la integridad de la persona si su reconocimiento depende de algún criterio externo y no del valor intrínseco de la misma, vale decir, si no se respeta la dignidad de la persona enferma y, por caso, su concreción jurídica específica: el derecho humano a la salud (que abarca la protección y la atención de la salud).” Obra citada, pg. 02.

Assim, a dignidade humana é tratada em seu coletivo, concebendo ao vocábulo humano um sentido maior que indivíduo, descrevendo-o dentro do aspecto de humanidade, coletividade, reunião de vários seres humanos. Mitiga-se o preceito indivíduo e amplia-se o conceito para ser humano, dentro do critério humanidade concedendo maior valor à raça humana.

5. Morte Digna e Eutanásia

Entendamos então as principais diferenças entre eutanásia e morte digina, sendo certo que a primeira vem explicada seu significado atual, por intermédio do magnífico trabalho desenvolvido pelo Dr. Ricardo D. Rabinovich-Berkman em seu artigoALGO MÁS SOBRE LA PALABRA “EUTANASIA” , concluindo o festejado autor:

“¿Cómo sucedió que una palabra gestada en la antigüedad clásica, grata en sí y en su significado a estoicos y padres de la Iglesia, y retomada por pensadores cristianos, uno de ellos reciente y militantemente canonizado, deviniese blanco de los ataques de la jerarquía católica? ¿Qué había sucedido en el intermedio, capaz de mudar tan diametralmente las connotaciones semánticas y axiológicas del vocablo?

Si bien no queda ya lugar en esta oportunidad para desarrollarlo, creo que la hipótesis más firme es el empleo del término por los eugenistas y social-darwinianos, en particular desde la aparición de la obra de Alfred Binding y Karl Hoche, Aprobación del aniquilamiento de la vida no digna de ser vivida: su medida y su forma[1], en 1920, y luego (justamente en 1935), el libro del insigne médico francés católico, ganador del Premio Nobel, Alexis Carrel, El hombre, ese desconocido[2].

En ellos, el vocablo adopta una connotación completamente diferente, entroncando con la idea de la muerte biológicamente conveniente, introducida por Charles Darwin en El origen de las especies[3]. En el sentido positivo del prefijo griego “eu”, pasan a muy tercer lugar los aspectos inherentes a la propia satisfacción del sujeto (que adquieren a veces hasta un cierto dejo irónico), y cobran prioridad las consideraciones a la conveniencia comunitaria, económica y biológica.

Por supuesto, fue este último tinte el que predominó en el empleo que los nazis y otros ideólogos coincidentes dieron al término “eutanasia”, vinculándolo con sus programas, encubiertos o no, de exterminio de personas, en aras de la aducida felicidad social[4]. A partir de entonces esa connotación, profundamente negativa, quedó impregnando el vocablo hasta hoy, y posiblemente lo haga ya para siempre. Parece haber terminado así uno de los más asombrosos, interesantes e ilustrativos periplos semánticos y axiológicos del plexo terminológico que emplean la bioética y el bioderecho.”

Podemos dizer, destarte, que o termo eutanásia possui o significado originário do grego (eu: bueno y thanatos: muerte), ou seja, boa morte. O que a boa morte difere da morte digna, talvez seja que uma deriva de ato volitivo e outra decorre da própria natureza. Enquanto de um lado, o paciente pode se recusar a se submeter a determinado tratamento médico para ter uma morte digna, sem sofrimentos, com menor intensidade de dor, etc (morte digna), na boa morte, o médico pode abreviar a vida ministrando medicamentos suficientes a interromper a vida do paciente, ou seja, causando-lhe a morte.

5.1 – Aspectos legais

Como não poderia ser diferente, sob a ótica do direito, a morte digna situa-se no âmbito de direitos do ser humano, inclusive protegidos por lei, conforme já mencionados e imunes a qualquer sanção, ex vi artigo 7º da Lei nº 26.752 da República Argentina, que introduziu o artigo 11 bis à lei nº 26.529, nos seguintes termos:

ARTICULO 7º — Incorporase como artículo 11 bis de la Ley 26.529 — Derechos del paciente en su relación con los profesionales e instituciones de la salud — el siguiente texto:

Artículo 11 bis: Ningún profesional interviniente que haya obrado de acuerdo con las disposiciones de la presente ley está sujeto a responsabilidad civil, penal, ni administrativa, derivadas del cumplimiento de la misma.

Na análise da Lei brasileira e argentina notamos que nenhum dos países regulamentaram a matéria, no tocante a eutanásia, sendo certo que também não se realiza esse procedimento baseado em costumes, o que a torna contrária ao direito.

6. Conclusões

Concluímos que, embora o legislador tenha editado Lei a respeito da matéria na Argentina e no Brasil o Conselho Federal de Medicina publicou resolução, tentando estabelecer os limites de atuação médica, preservando a autonomia da vontade do paciente, não se chegou a um ponto comum exato sobre o alcance da norma, sem que aquela fira direitos ou conceda poderes em excesso ao profissional médico dentro de sua esfera de atuação.

Podemos assegurar que, o exercício da eutanásia – boa morte – pelo profissional médico, continua vedada no ordenamento positivo, vez que não é lícito a nenhum ser humano retirar a vida de seu semelhante, ainda que a pedido daquele.

Nos parece mais humano que o próprio paciente defina como deve ser seus últimos dias, assegurando a autonomia da vontade, e aos membros de sua família só cabe aceitar e respeitar essa vontade, mesmo que traga dores e sofrimentos a terceiros, mas visa, sempre, trazer um maior conforto e paz espiritual àquele que está prestes a partir, vez que a dor e sofrimento dos familiares não se confunde com o bem do paciente.

Acreditamos que é de extrema importância e digno de elogios o médico atuar dentro de padrões éticos, previamente estabelecidos, respeitando, em última análise a vontade do paciente, não podendo prolongar sua vida, praticar, ou autorizar a prática de procedimentos sem a prévia aceitação do seu destinatário.

BIBLIOGRAFIA

Ley 26.742, Congreso Argentino, Buenos Aires, a los nueve dias del mes de mayo del año dos mil doce.

Resolução CFM nº 1.995/2012 – Brasil. (Publicada no D.O.U. de 31 de agosto de 2012, Seção I, p.269-70)

Bioética Y dignidad de la persona, Segunda edición, versión Española ampliada y actualizada del texto original en francés, La bioéthique et la dignité de la personne, Presses Universitaires de France, París, 1997, Editorial Tecnos, Madrid, 2012.

Revista Veja, Editora Abril, Edição 2286, Ano 45, número 37, 12 de setembro de 2012, páginas 98 a 106.

Artículo: Algo más sobre la palabra “eutanasia”, Ricardo D. Rabinovich-Berkman

Artículo: Reflexiones sobre la ley de muerte digna, Tinant, Eduardo Luís, Publicado en: Sup. Esp. Identidad de género – Muerte digna 2012 (mayo), 28/05/2012, 141.


[1] Binding, Alfred – Hoche, Karl, Die Freigabe der Vernichtung lebensunwerten Lebens. Ihr Mass und ihre Form, Leipzig 1920, passim

[2] Carrel, Alexis, L’homme, cet inconnu, Paris, Plon, 1935

[3] Darwin, Charles, The origin of species by means of natural selection or the preservation of favoured races in the struggle for life, Harmondsworth, Penguin, 1985, p 129

[4] Lifton, Robert Jay, The Nazi Doctors, Medical Killing and the Psychology of Genocide, EEUU, Basic, 1986, passim