STJ: Plano que não cobre obstetrícia deve pagar parto de urgência

Em decisão recente, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça – STJ manteve acórdão do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro – TJRJ que condenou uma operadora de saúde e o hospital a pagarem, solidariamente, indenização por danos morais de R$100 mil a uma beneficiária. Conforme consta nos autos, a mulher teve negada pelo hospital e pelo plano a internação para parto de urgência, mesmo estando em situação de urgência obstétrica.

O entendimento fixado pelo STJ é de que, nos planos de saúde contratados na modalidade hospitalar, a ausência de previsão contratual de cobertura de atendimento obstétrico não isenta a operadora de saúde da responsabilidade de custear o atendimento de beneficiária que necessite de parto de urgência.

No caso em questão, após ter dado entrada no hospital em trabalho de parto, a beneficiária descobriu que o bebê se encontrava em sofrimento fetal e que havia necessidade de internação em regime de urgência. Ela foi informada, porém, que o seu plano não cobriria o parto.

Ao ajuizar a ação, a mulher alegou que precisou solicitar uma ambulância e se dirigir a um hospital público, local em que foi realizado o parto. O bebê teve que ser reanimado após o nascimento, mas sobreviveu.

O juízo de primeiro grau condenou o plano de saúde e o hospital ao pagamento solidário de R$100 mil a título de danos morais. A sentença foi mantida em segunda instância pelo TJRJ.

Exigências mínimas

No recurso especial, a operadora de saúde justificou que a beneficiária contratou o plano de saúde apenas no segmento hospitalar, sem cobertura de despesas com atendimento obstétrico, o que impedia o reconhecimento de sua responsabilidade pela cobertura do parto de urgência.

De acordo com a ministra Nancy Andrighi, a Lei 9.656/1998 autoriza a contratação de planos de saúde nos segmentos ambulatorial, hospitalar – com ou sem obstetrícia – e odontológica, estabelecendo as exigências mínimas para cada cobertura assistencial. A ministra explicou que, no caso do plano de saúde hospitalar sem obstetrícia, o artigo 12 da Lei 9.656/1998 prevê que a cobertura mínima está vinculada à prestação de serviços em regime de internação hospitalar, sem limitação de prazo e excluídos os procedimentos obstétricos.

Nancy Andrighi destacou que o plano hospitalar com obstetrícia garante, além da internação, o atendimento obstétrico e a cobertura assistencial ao recém-nascido durante 30 dias após o parto. “Nesse contexto, confere-se que, para ter direito à cobertura do parto pelo plano de saúde, a beneficiária precisa ter contratado a segmentação hospitalar com obstetrícia.”

Segundo a relatora, o caso dos autos envolveu atendimento em regime de urgência. Nesse contexto, o artigo 35-C da Lei 9.656/1998 prevê como obrigatória a cobertura de atendimento nos casos de urgência, assim compreendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações na gestação.

Arcabouço normativo

A ministra também lembrou que o artigo 4º da Resolução Consu 13/1998 garante a cobertura dos atendimentos de urgência e emergência quando se referirem ao processo gestacional. Citou ainda a Resolução Normativa 465/2021, que, ao atualizar o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, estabeleceu que o plano hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos de urgência e emergência, garantindo a cobertura da internação hospitalar por período ilimitado de dias.

Já o artigo 7º da Resolução Consu 13/1998, acrescentou a relatora, dispõe que as operadoras de plano de saúde devem garantir a cobertura de remoção, após os atendimentos de urgência e emergência, quando ficar caracterizada a falta de recursos oferecidos pela unidade de atendimento para continuidade da atenção ao paciente ou a necessidade de internação para os usuários de plano de segmentação ambulatorial.

“Diante desse arcabouço normativo, e considerando a abrangência do plano hospitalar contratado e as disposições legais e regulamentares pertinentes, conclui-se que não há que falar em exclusão de cobertura do atendimento de parto de urgência, de que necessitava a recorrida, incluindo o direito à internação sem limite de dias ou a cobertura de remoção o que, conforme consta dos autos, não se verifica na hipótese”, concluiu a ministra.

Para Nancy Andrighi, a sujeição do consumidor à indevida recusa de cobertura pela seguradora, quando a beneficiária já estava em urgente e flagrante necessidade de atendimento médico, é apta a gerar dano moral.

Leia o acórdão no REsp 1.947.757.

Publicação original: Ibdfam